封閉式負壓引流在創面治療中的應用和護理進展
日期：2013-08-29
[摘要] 封閉式負壓引流（VSD）是治療急、慢性創傷創面和（或）創腔的新方法，本文通過介紹封閉式負壓引流系統的組成及使用方法、作用機制、相關研究進展、應用現狀、以及護理的要領等，為各種創面治療的護理提供依據。
[關鍵詞] 創傷修復；封閉式負壓引流；護理
封閉式負壓引流( vacuum sealing drainage,VSD)是一種治療急、慢性創傷創面和(或)創腔的技術[1], 是由德國ULM大學創傷外科Fleischmann博士于1992首創[2]，最初用于治療軀干、四肢的軟組織感染創面，應用效果很快得到肯定，并逐漸被推薦到創傷后各種問題創面（problem wounds），如慢性經久不愈的潰瘍創面、大面積的軟組織損傷創面、特殊部位創面的臨床治療中［3，4］。在歐洲及北美,經過近10年的臨床應用效果觀察，VSD的有效作用已得到公認已，成為處理這些創傷創面的標準治療模式［5］。我國由裘華德[6] 于1994年率先引進國內,近年來國內部分醫院已成功應用此方法，并部分代替了創傷、普外病人的各種引流，但由于各醫院條件所限，此技術方法尚未得到推廣普及。本文就VSD應用的基礎與臨床護理研究現狀作一綜述如下。
1 VSD的組成、作用機制及相關研究
1.1 VSD的組成
VSD的主要組成部分包括: ①多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料，（簡稱人工海綿或人工皮): 有0.3～0.5mm的微孔,呈白色無毒、無免疫活性,耐腐蝕,有極強的吸附性和透水性,質軟、抗張力強,有多種不同規格,可據創面大小進行修剪; ②多側孔引流管:直徑為0. 8cm,包埋在明膠海綿泡沫材料中; ③負壓引流裝置: 采用中心負壓吸引裝置、電動負壓吸引裝置或特制負壓吸引瓶裝置④生物透明透性密封貼膜: 較人工皮面積大,具有良好的透氧和透濕性,防水和防止細菌侵入,可觀察創面情況。
1.2 作用機制
VSD是一種高效引流[6], 其機制主要是將人工皮作為創面與引流管的中介,使負壓從點到面均勻分布于引流區的表面,做到全創面引流[7],因而可有效地防止傳統負壓引流時可能發生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管、出血、壞死等并發癥[6]；而全方位、持續負壓吸引下被引流區的“零積聚”使創面處于相對干凈的環境，有效地預防傷口積液還同時清除壞死組織，加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合[8],防止了污染和感染；負壓產生的機械應力促進修復細胞增殖，并使傷口周緣組織向中心移動[9]；同時，生物透明透性密封貼膜使創面與外界隔絕，防止污染和感染；對于淺表創面，薄膜和泡沫材料組成復合型敷料，其功能近似皮膚，使局部環境更接近生理狀態。
1.3 相關研究
組織學檢查證實,VSD能迅速增強白細胞活性及其吞噬功能、減少細菌數量、促進傷口愈合[10] ；同時減輕傷口淋巴細胞浸潤、促進增生期膠原合成和修復期收縮性纖維合成,利于創面肉芽組織生長、減輕創面肉芽組織腫脹[11、12] ；湯蘇陽等[ 13 ]通過研究周圍神經末稍在創面中分泌的神經膚類SP和P物質等，認為此技術“能促進表皮細胞生長因子表達，在一定程度上促進創面的愈合，尤其是對調整改變創面的愈合狀態有著重要的意義。”；研究還發現,負壓治療可明顯減輕組織脂質過氧化反應,增強自由基的清除力,改善局部代謝,減輕缺血性損傷,對缺血組織有明顯的保護作用[14] ；胡祥等[15]認為VSD對創面血管化有明顯促進作用,認為其能顯著提高創面血流量,促進壞死組織和細菌清除,加速肉芽組織生長和細胞增殖修復,促進毛細血管新生。
1.4 適應癥及禁忌癥
1.4.1 適應癥
VSD適應于大面積軟組織缺損創面和(或)創腔；大的血腫或積液清除術后；開放性骨折伴有軟組織缺損、可能合并感染者；骨筋膜室綜合征切開減壓術后；急慢性骨髓炎需開窗引流；糖尿病、下肢靜脈曲張致小腿慢性潰瘍,骶尾部壓瘡患者；體表膿腫和感染切開引流術后；手術后切口感染、裂開；肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜后膿腫或感染；急性壞死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流；消化道吻合術后有可能破裂者；肝膽胰外傷或手術后,需防止血液、膽汁、胰液外滲和積聚者；手術后殘腔較大不易消滅,有積液可能者等[1]。
1.4.2 禁忌癥
VSD禁忌證：負壓封閉引流對腫瘤細胞也有促進增殖作用, 所以禁用于惡性腫瘤引起的潰瘍創面[16]；有明顯的濕性壞疽改變；傷口有干性焦痂；正在出血或滲血的傷口；直接用于暴露的血管神經及臟器[1]；身體瘦弱、長期服用皮質激素致皮膚菲薄者, 更換海綿時易發生皮膚撕脫傷；創面組織缺血者需待血運重建后才能使用負壓封閉引流[9]。
2 操作方法
①清創:應盡早清創,開放腔隙,不遺留引流死角。②準備引流物:根據傷口大小修剪合適的醫用泡沫,并準備多側孔的硬質硅膠引流管。③填充:將修剪好的泡沫置于傷口床,有創腔時,將泡沫按創腔的二分之一大小修剪后填入傷口,戳孔放入引流管。④封閉:用透明粘貼膜覆蓋整個傷口表面,并包括傷緣處正常皮膚2～3 cm。⑤連接負壓:將引流管接通負壓，維持負壓進行吸引治療，引流管較多時可用三通接頭將其進行串聯后接1-2個引流裝置,吸引方式可用中心負壓吸引、電動負壓吸引或專用引流裝置。龍冰等[]認為中心負壓吸引較理想。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1心理護理：
患者大多經歷突發外傷, 突然面對嚴重損傷的大面積創面，常表現為極度的焦慮、恐懼和退縮。有時對于有可能發生的肢體殘疾表現為悲觀,。故醫務人員應以熱情、親切的態度與病人接觸。通過經常巡視病房, 適時地對患者進行健康教育。對患者的疑問給予耐心、細致的解答, 解除患者的顧慮，盡快建立起患者的信心。還要注重患者的個體差異, 根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度, 分析患者的性格特點, 給予個性化的心理護理, 這樣多層的次多渠道做好精神安慰工作, 使患者及家屬處于最佳心理狀態。
3.1.2飲食
大面積的創面使得營養物質丟失增多,因此要進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強營養的支持,增加手術的耐受力。由于患者長期臥床，胃腸蠕動較慢，故還要鼓勵其多食些易消化、含豐富膳食纖維食物。
3.1.3術前準備
患者大多創面較大，應嚴密觀察病情,補液糾正休克,維持水、電解質平衡。完善各項必需術前檢查, 創面周圍多毛部位需備皮，以利于術后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內的細菌繁殖引起感染。在患者回病房前備好負壓置。
3.2 術后護理
3.2.1 常規護理
根據患者手術實施的麻醉方法,按全麻、腰麻、臂叢麻醉或其它麻醉術后護理常規進行護理及觀察。監測生命體征并定期檢查水、電解質平衡。根據醫囑合理使用抗生素藥物。
3.2.2封閉持續負壓的觀察與護理
保持有效負壓是負壓封閉引流治療或成敗的關鍵，也是護理的重點內容。所以要密切觀察及準確記錄負壓狀況,觀察內容包括: 中心負壓大小、連接可靠性、創面封閉情況。
3.2.2.1 合適的負壓
首先要確保壓力合適，持續高負壓是負壓封閉引流的重要特點，因此要經常及時觀察負壓狀況。負壓一般維持在-125mmHg～-600mmHg[18]。李進[19]等認為持續中心負壓控制在-150mmHg～-200mmHg之間；而陳巧玲[19]等則認為當負壓底于-150mmHg時引流效果差。而蔣琪霞[8]則認應根據傷口大小、類型調整壓力。
3.2.2.2 負壓裝置的管理
負壓瓶的位置要低于創面，有利于引流。每次更換負壓瓶時要觀察引出液的性質和數量,做好記錄記錄后及時清倒。傾倒瓶里的引流液時，必須先用雙血管鉗左右交叉夾住傷口引流管，然后進行傾倒或接負壓瓶，最后調好中心負壓后方能松開止血鉗，防止漏氣。妥善固定引流管，要確保各管道通暢、定期檢查各接口是否松動，并給予調整保持連接緊密。注意嚴格執行無菌操作。如果癟陷的人工皮恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效。若引流液量突然減少，揭除粘貼薄膜后，中心負壓不下降或消失，這時，則要立即更換引流管。當負壓失效時應立即查找原因，及時報告醫生并積極配合處理。為保持引流通暢可每日一次用0.9%生理鹽水500ml＋慶大24萬u連接輸液皮條對管道進行沖洗[21]；或在引流不暢用20mL 注射器向外抽吸后用0.9% 生理鹽水10～20ml 沖洗管道[18]。
3.2.3 創面的觀察與護理
患肢抬高20°～30°, 高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流, 改善循環減輕患肢腫脹。如為肢體的背側面,應用墊枕使創面處于懸空位,勿受壓。將患肢置功能位，合并骨折肢體，做好固定并保護體位的舒適，同時確保引流管出口處于低位, （注意引流管放置合理,無受壓打折）。保證引流通暢。應用VSD不需每天換藥，一次封閉可以保持有效引流5-7d，如發現VSD敷料干結變硬并出現黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢顏色,此并非創面的壞死組織所致,不影響VSD的治療效果,一般無需特殊處理[22]。但此類病人往往合并嚴重的血管損傷,所以在這期間定期觀察患肢情況, 患肢末端外露部分是觀察的重點, 包括密切觀察肢端血液循運、膚溫、膚色、感覺，腫脹情況及指（趾）活動等，如局部皮片色澤變暗紅, 毛細血管充盈反應時間短, 疑為靜脈回流不暢, 應降低中心負壓值。觀察有無深靜脈血栓、脂肪栓塞、擠壓綜合征的并發癥。觀察創面有無異味, 有異味可能有感染存在,此外患肢疼痛及腫脹的程度變化既反映動脈血供及靜脈回流狀況, 也是患肢有無感染的重要指標。夾板或石膏固定的骨突部位，防止壓瘡的形成，皮膚粘貼薄膜時避免過度牽拉及反復粘貼，預防張力性水泡的發生。由于移植皮片感覺差, 應注意保暖, 防止凍傷。
3.2.4 疼痛的護理
手術后可常規應用止痛泵, 緩解患者的疼痛。配合放松療法及合理應用鎮靜藥物, 保證患者的休息和睡眠。我們在護理工作中發現, 經上述處理多數患者可耐受疼痛,個別感到劇烈疼痛的患者, 可適當降低負壓值, 待患者能耐受時, 逐漸增加負壓值, 直至維持正常恒定值為止[23]。
3.2.5 功能鍛煉
肢體功能的恢復是護理的重要任務，根據患者的具體情況盡快指導，結合按摩和理療,協助患者進行適當的功能鍛煉，指導下肢骨折患者做股四頭肌收縮鍛煉及踝關節屈伸活動，上肢骨折者做握拳、手指屈伸活動、腕關節作輕度背伸和提肩活動，鍛煉的次數由少到多，幅度由小到大，時間由短到長，根據損傷修復、治療效果的變化、患者自我感覺進行指導運動量增加多少及運動方式的變換調整。做到即不影響VSD，又不耽誤肢體的恢復。另外，由于VSD后創面愈合加快，療程縮短，有效地避免了關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。
5 小結
VSD作為一種新的創面修復的前沿技術方法，使得急性創面和慢性創面的治療發生了革命性的變化。它的優點在于：高效的引流能及時徹底地清除創面及引流腔隙的滲液；避免死腔形成及縮小創面；縮短了治療時間；有效避免了交叉感染，減輕了患者的痛苦并減少了醫護工作量[24]。
在美國已成立了專門的負壓創面治療中心，并取得了顯著的成果。近年來,國內已有部分醫院將VSD 成功應用于普通外科和骨科病人[1]我院骨科引進該方法后，在難愈性軟組織損傷創面治療方面也取得了良好的療效。隨著細胞生物學、分子創傷學的發展，VSD的基礎研究與臨床應用研究的不斷深入，技術方法和材料的不斷改進，其應用領域將越來越廣，不但給醫生提供了一種創面封閉或修復的簡單、經濟、安全有效的治療方法，同時也給無數病人帶來福音。期望VSD逐漸成為國內醫院處理創傷缺損創面和(或)創腔的綜合性治療手段。
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